Contoh Surat Izin Poligami

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama         : Markonah

Umur          :  30 th

Pekerjaan  : Swasta

Alamat       : Tampok

        Dalam hal ini saya bertindak untuk diri saya sendiri dan dihadapan para saksi. Saya menyatakan bahwa saya setuju untuk dipoligami dengan wanita lain oleh suami saya atas nama Marpudin umur 35th pekerjaan :  Swasta, alamat : tampok. Surat ini saya buat tanpa ada paksaan dari siapapun.ini semua saya lakukan karena saya mengingat tentang kehidupan saya kelak di akhirat.

       Demikian surat ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

                                                                                                                             Tampok 20 maret 2012

SAKSI-SAKSI                                                                                                  YANG MEMBUAT PERJANJIAN

1.Don suare   (...................................)

  

2.Agus iki       (........................................)                                                            (MARKONAH)

3.Pajar udin      (.......................................)

                                                                                                                     MENGETAHUI

                                                                                                               Kepala dusun tangar

                                                                                                                    

                                                                                                                        (SAHDANDE)